Eliana Verdade
Dando sequência às reflexões acerca de modelos de Contrato de Gestão, oportuno ressaltar que a premissa básica deste instrumento de parceria entre o poder público e organizações do Terceiro Setor é constituir-se num contrato de metas, quais sejam, as metas de produção assistencial compostas de objetivos mensuráveis.
Nessa lógica de abordagem, as Tabelas de Remuneração de Serviços do SUS - quer sejam aquelas afetas a serviços hospitalares quer sejam aos demais - têm sua aplicabilidade fortemente calcada em sua condição intrínseca de fonte de dados epidemiológicos.
A base de remuneração dos Contratos se define pela orçamentação e não pelo pagamento por procedimentos explícitos em tabelas.
De onde procede esta lógica?
O financiamento padrão do Sistema Único de Saúde – SUS é baseado no faturamento de procedimentos validados em sistemas oficiais do Ministério da Saúde (SIH e SIA*). Na modelagem de financiamento por orçamentação são gerados benefícios nos processos de planejamento não apenas no âmbito da previsibilidade das receitas – ainda atreladas à produção e qualidade da atenção, como a qualificação dos registros, que perdem a vinculação direta com o faturamento e tem reforçada a dimensão de informação assistencial.
Quanto mais o planejamento estiver inserido na realidade, melhor resposta oferece.
Neste sentido, cabe reflexão acerca de uma situação pontual que congrega, a título de ilustração, uma constatação impactante.
No ranking das cinco causas de maior incidência de internação no Brasil, a primeira colocada é “Gravidez, Parto e Puerpério”.
Ou seja, o serviço de saúde em linha de internação mais requerido pela população está afeto à gravidez.
Pela remuneração da Tabela SUS, os honorários da equipe médica pela realização de um parto normal estão em R$87,90, enquanto o parto cesariano mantém-se em R$75,00.
A defasagem entre os valores pagos pela Tabela SUS e os custos reais, acabam gerando nos prestadores de serviços de saúde a tendência em aplicar-se em especialidades nas quais a remuneração é atualizada. Por exemplo, os valores da Tabela para cirurgias cardíacas, exames hemodinâmicos, diálises, entre outros teriam oferta superior à demanda.
Adotando o modelo de financiamento orçamentado intrínseco às parcerias, o gestor público consegue, mediante remuneração compatível, oferecer à população os serviços ajustados às necessidades sanitárias consignadas. Ou seja, a população precisa de parto, o serviço público de Saúde oferece obstetrícia com remuneração conciliada à realidade.
Dado que nas parcerias firmadas entre os setores público e privado o Estado exerce o papel de Regulador do sistema de saúde, toda e qualquer alteração no modelo assistencial consignado entre as partes precisa, obrigatoriamente, da autorização do contratante (ente público). Isto requer do contratante atuação exemplar no cumprimento de procedimentos e requisitos para compatibilizar a oferta de serviços. Ou seja, estudos atualizados acerca do diagnóstico de necessidades, definição das prioridades e estabelecimento de módulos assistenciais compatíveis com a estruturação de rede.
AS METAS devem ser simples e abrangentes
Convém que no Contrato as metas sejam expressas com objetividade e síntese, entretanto, obviamente, o acompanhamento do cumprimento das metas incorpora gama extensa de aspectos intervenientes. O arcabouço de mecanismos de monitoramento da execução da assistência formalmente consignada entre as partes não precisa constar detalhado na peça jurídica do formal de parceria, porém deve ser correspondido pelos técnicos responsáveis e alimentar o processo na secretaria de origem.
Desta feita, ao se definirem as metas assistenciais quantitativas convém atentar para seu conteúdo semântico respeitando conceituações oficiais. Com o propósito de auxiliar na compreensão de alguns conceitos abordados em alguns modelos de Contrato adotados em diferentes unidades da Federação, procedeu-se ao levantamento de definições baseadas em publicações do Ministério da Saúde e outras publicações eletrônicas disponibilizadas na rede mundial.
Na sequência, mantendo-se fiel a proposta de cunhar este artigo como lastro para reflexão, apresenta-se arrolado de possibilidades de unidades de produção balizadoras de metas por linha de atenção.
Na linha de INTERNAÇÃO
Internação Hospitalar: Pacientes que são admitidos para ocupar um leito hospitalar por um período igual ou superior a 24 horas. Observação: todos os casos de óbito ocorridos dentro do hospital devem ser considerados internações hospitalares, mesmo que a duração da internação tenha sido menor do que 24 horas. Os pacientes que têm grandes chances de permanecerem dentro do hospital por menos de 24 horas devem ocupar leitos de observação, de forma a evitar a contabilização indevida de pacientes-dia no censo hospitalar diário.
A unidade de produção a ser considerada para cômputo de metas pode ser SAÍDA HOSPITALAR.
Saída do paciente da unidade de internação por alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento, transferência externa, transferência interna ou óbito. As transferências internas não são consideradas saídas para os cálculos das estatísticas hospitalares.
Alta - Ato médico que determina a finalização da modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente, ou seja, a finalização da internação hospitalar. O paciente pode receber alta curado, melhorado ou com seu estado de saúde inalterado. O paciente poderá, caso necessário, passar a receber outra modalidade de assistência, seja no mesmo estabelecimento, em outro ou no próprio domicílio.
Transferência externa: Mudança de um paciente de um hospital para outro
Transferência interna: Mudança de um paciente de uma unidade de internação para outra dentro do mesmo hospital. O paciente não recebe alta e não é realizada nova internação, ou seja, toda a permanência de um paciente dentro de um hospital corresponde a uma única internação. Não são consideradas saídas para o cálculo das estatísticas hospitalares, de forma a evitar a contabilização de um mesmo paciente duas vezes.
Evasão: saída do paciente do hospital sem autorização médica e sem comunicação da saída ao setor em que o paciente estava internado.
Na linha de HOSPITAL DIA
Define-se como Regime de Hospital Dia a assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas. (Manual do SIH/SUS).
A unidade de produção a ser considerada para apuração de metas pode ser PACIENTE ATENDIDO.
Não confundir os leitos de hospital-dia, que são leitos hospitalares de observação, com a unidade de medida leitos-dia.
(Cômputo mediante AIH* específica).
Leito-dia: Unidade de medida que representa a disponibilidade de um leito hospitalar de internação por um dia hospitalar.
A unidade de produção a ser considerada para contagem de metas pode ser PACIENTE ATENDIDO.
Na linha de AMBULATÓRIO
Prestação de atendimento eletivo e de assistência a pacientes/clientes externos, programado e continuado. (Definição ANVISA)
A unidade de produção a ser considerada para cálculo de metas pode ser CONSULTA.
Consulta é visita do paciente ao ambulatório.
Primeira Consulta: Visita inicial do paciente ao ambulatório, independente da especialidade no ano, ocorrida no mês de competência.
Inter consulta: Todo atendimento subsequente, decorrente de solicitação de profissional da instituição, para outra especialidade.
Consulta subsequente: Todo o atendimento subsequente, que não seja considerado primeira consulta.
Na linha de PRONTO-SOCORRO
Unidade de saúde destinada a prestar assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato. Funcionamento durante as 24 horas do dia e disponibilidade apenas de leitos de observação.
A unidade de produção a ser considerada para contagem de metas pode ser PACIENTE ATENDIDO.
Na atenção de Urgência e Emergência, dependendo das peculiaridades do serviço, pode ocorrer desde atendimentos extremamente básicos até aqueles de alto risco.
Na linha de SADT – Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
A unidade de produção a ser considerada no estabelecimento do quantitativo desta linha de produção pode ser simplesmente EXAME, mesmo reconhecendo que a listagem de possibilidades que integra a linha de serviços é extremamente extensa. Sugere-se que o contrato expresse itemização ao nível de especialidade, por exemplo: Análises Clínicas, Imagem, Métodos Gráficos, etc. O detalhamento do que está previsto em cada “grande item” pode constar expresso do processo na secretaria de origem.
Na linha de ATENÇÃO BÁSICA
UBS – Unidade Básica de Saúde. As metas assistenciais quantitativas podem ser consignadas na unidade de produção consulta médica, consulta em serviços complementares, sessão de atendimento em serviços complementares, exames.
CEO – Centro de Especialidades Odontológicas. Metas assistenciais quantitativas podem pautar-se na unidade de produção paciente atendido. Esta sugestão se lastreia na gama de variações encontradas nas estatísticas de serviços odontológicos. Tanto ao nível das especialidades quanto dos procedimentos.
ESF – Estratégia de Saúde da Família. A unidade de produção a ser considerada no estabelecimento do quantitativo desta linha de atenção pode referir-se ao número de visitas e ao quantum de pessoas atendidas.
AMA – Assistência Médica Ambulatorial. As metas assistenciais podem ser consignadas na unidade de produção consulta médica. No caso de AMA-E (Assistência Médica Ambulatorial Especializada) as unidades a serem consignadas para fins de metas assistenciais quantitativas podem configurar o mesmo arrolado da linha de atenção de UBS.
Enfim, dado que as peças jurídicas que formalizam as parcerias compreendem a parte mais prática e com maior visibilidade, a óptica deste artigo consiste em oferecer balizamento para reflexões sobre o item metas quantitativas, sem, contudo ter a pretensão de esgotar o assunto.
Palavras-chaves: Saúde, Parcerias, Contrato de Gestão, Metas quantitativas, Conceituação unidades de produção.
SOBRE A AUTORA
Formação acadêmica
Serviço Social, Administração hospitalar (incompleto), MBA em Economia e Gestão de Organizações de Saúde, 2002/2003. PUC SP, COGEAE. Monografia “Programa de Comunicação Integrada de Marketing para o modelo Organização Social de Saúde implantado pela Secretaria Estadual de Saúde em São Paulo”.
Experiência Profissional
Diretora do Depto de Gestão de Gestão de Contratos e Convênios na Secretaria Estadual de Saúde de SP, Diretora Administrativo Financeira do SECONCI SP, Consultora por notório saber na Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, Consultora por notório saber na Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo, gerente de custos na SPDM, professora no curso de Formação de Gestores em Saúde pela UNIFESP. Atualmente leciona na Escola de Contas do TCM SP – cursos de Planejamento e Controle na Gestão do Sistema Público de Saúde.
(*) SIH – Sistema de Informações Hospitalares e SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS.
Os artigos aqui publicados não refletem a opinião da Escola de Contas do TCMSP e são de inteira responsabilidade dos seus autores.