Ensaios

Eliana Verdade

Sobre este tema, antes mesmo de abordá-lo no contexto das peças formais de parceria na Saúde, oportuno uniformizar conceituação básica de referência, que embora largamente utilizada, pode sofrer interpretações diversas.

Em se tratando de artigo com o propósito precípuo de alimentar reflexões acerca do tema, entende-se por oportuno ressaltar que os Indicadores – independentemente de constarem expressos no Contrato de Gestão – constituem manancial de trabalho imprescindível ao corpo técnico que atua na gestão do desempenho. As equipes de técnicos da Saúde responsáveis precisam dispor de plataforma informatizada confiável para apurar, com assiduidade e pontualidade, os informes afetos ao desempenho das unidades de atenção. Esta condição é alheia ao modelo de governança. Tanto na administração direta como na desenvolvida mediante parceria, as áreas de controle e avaliação pautam fortemente sua atuação no acompanhamento de Indicadores.

Sob este prisma cabe ressaltar que, não raro, trata-se a Administração Direta como sinônimo de Serviço Público, quando na verdade, o Serviço Público – no caso das parcerias firmadas na área da Saúde mantem-se como Público! Apenas a gestão que passa a ser exercida por organizações do Terceiro Setor.

Isto esclarecido merece ênfase a premissa de que o monitoramento de Indicadores independe do modelo de governança.

Os indicadores são um requisito necessário para avaliar a qualidade da assistência; contudo, a avaliação e a validade desses indicadores dependem de dados confiáveis e do método de cálculo para comparar os indicadores de desempenho assistencial e financeiro. A divulgação dos indicadores deve cumprir um papel retro alimentador no processo de melhoria da qualidade, envolvendo gestores e profissionais de saúde na discussão de resultados observados e de novas estratégias a serem implementadas. (Fundação Oswaldo Cruz, 2008).

Para Bittar (2001), somente o uso contínuo de indicadores trará o aperfeiçoamento e inovação na avaliação/controle e, consequentemente, no planejamento, na organização e na coordenação/direção das unidades de saúde. Cabe ressaltar que o trabalho com indicadores é o primeiro passo na evidência de transparência nas ações de uma instituição.

Isto posto, em prosseguimento às reflexões acerca de modelos de Contrato de Gestão, habitualmente tem-se consignado um quantum destinado a incentivar a Qualidade. Este quantum se expressa com perfil variável nas diversas unidades subnacionais que adotam o modelo de governança de parcerias com OSS – Organizações Sociais de Saúde.

Neste sentido, oportuno destacar algumas peculiaridades aferidas nos diferentes modelos adotados:

A) Opção pelo elenco de Indicadores elegíveis para impacto financeiro não é constante; quanto ao impacto financeiro, alguns definem 10% sobre o orçamento anual, outros 5%. Variam também as linhas de corte (período segregado para apuração); há contratos que preveem delimitação mensal, outros trimestral, outros, quadrimestral - período consignado para fechamento de apuração.

B) A quantidade de Indicadores eleitos para integrar o conjunto de metas qualitativas sobre as quais incide valoração orçamentária direta varia acentuadamente. Alguns modelos de Contrato vigentes segregam em torno de quatro indicadores por exercício contratual, ministrando tratamento estatístico próprio para sua apuração. Outros chegam a expressar na peça jurídica mais de trinta indicadores.

C) A adoção de caráter progressivo, qual seja, imprimir sobre o conjunto de Indicadores eleito para integrarem metas qualitativas vigência pontual. Melhor expressando, o conjunto de Indicadores válidos para constar como meta sobre a qual incide orçamentação, por exemplo, no primeiro exercício do contrato, no exercício seguinte torna-se pré-requisito. Qual seja, deixa de ser valorado em condição especial para tornar-se obrigação. Comumente aqueles que dão preferência ao arrolado mais numeroso de Indicadores não optam pelo cunho de progressividade – perenizam a mesma relação nos exercícios subsequentes. A adoção do cunho de progressividade é muito oportuna no caso de serviços em processo de ativação. Ilustrando: a configuração da atividade “Atenção ao cliente” nos primeiros meses de ativação de um serviço de saúde é bem distinta daquela possível após a consolidação das rotinas operacionais.

Sobre a organização dos dados e seus registros

Geralmente, encontramos uma verdadeira inundação de dados dentro das organizações de saúde, porém poucas informações consistentes, íntegras, no local e tempo necessários (CQH, 2001).

Uma condição essencial para a análise de desempenho de qualquer instituição pública ou privada é a validade e a confiabilidade dos dados gerados. Em muitas instituições não existe uma preocupação com as condições dos dados e das informações produzidas. Outro problema é a extensa variação nas definições e mensurações das variáveis, além dos diversos métodos de cálculos encontrados para alguns indicadores.

A inclusão de indicadores no Contrato de Gestão com o propósito de que os mesmos sejam balizadores de penalizações financeiras apenas pela óptica jurídica pode debilitar a efetiva avaliação de desempenho da gestão em saúde; quando o desejável no modelo de governança OSS é de que os focos no jurídico e na gestão sejam complementares, qual sejam os fundamentos especializados em gestão de saúde sejam reconhecidos e os ditames do arcabouço protocolar sejam respeitados.

A desejada transparência repousa na expressão de manancial inteligente e pontual para municiar as ações que atendam às necessidades da população. O Contrato de Gestão é o instrumento fundamental para lastrear tanto a transparência quanto a resolubilidade no modelo de governança mediante parcerias entre o estado e o setor filantrópico. Ou seja, ele deve preservar condições de boas práticas incluindo tanto sua natureza legalista quanto o cunho na gestão.

Alguns especialistas em gestão de serviços de saúde preconizam que ao se eleger um manancial de trinta a quarenta Indicadores, garantindo precisão na apuração e tratamento dos dados, alimentando perfil histórico fidedigno, bem como assiduidade e pontualidade na sustentação do banco de dados tem-se condição de atingir uma dimensão relevante no aprimoramento da gestão.

Sempre recomendável a apuração em Tendência linear.
Além do uso interno, os indicadores permitem análises comparativas entre as unidades de saúde, quanto ao padrão de qualidade dos serviços, em perspectiva regional, nacional e internacional, sendo fundamentais para a comprovação da assistência prestada tanto para os financiadores quanto para os clientes. Tal processo de análise comparativa é conhecido como benchmarking.

O benchmarking é baseado na ideia de que aprender a partir da experiência dos outros é meio mais efetivo para melhorar a qualidade dos serviços (LA FORGIA & COUTTOLENC, 2009).

Essa ferramenta de gestão estimula e facilita as mudanças organizacionais e a melhoria de desempenho das organizações por meio de um processo de aprendizado. Isso acontece com a identificação de resultados excelentes e as chamadas melhores práticas que podem servir de referência para uma mudança que leve a resultados almejados devido ao grande efeito motivacional junto às equipes, já que a busca pelos resultados mais próximos da perfeição se torna factível.

Sugestão de Indicadores a serem consignados na avaliação de serviços de Saúde.

Importante destacar que é fundamental o nivelamento conceitual de cada indicador e, no caso daqueles eleitos para integrar o segmento definido para impacto financeiro recomenda-se explicitar o tratamento estatístico compatível.

Em se tratando de nivelamento conceitual segue ilustração na qual se elegeu um único Indicador e procedeu-se à apresentação descritiva, na perspectiva didática.

A sugestão é de oferecer igual tratamento a todos os indicadores eleitos pelo corpo técnico responsável pelo monitoramento.

Precedendo o arrolado de sugestão de Indicadores, importante ressaltar que esses indicadores devem ser acompanhados e avaliados rotineiramente, de forma a obter a melhor relação entre serviço contratado e prestado, o que reflete na melhor e mais adequada oferta de serviços à população. Acrescente-se a isso a observação que a relação que segue refere um conjunto de apuração contínua na dimensão do acompanhamento da gestão – não significa sugestão para integrar o contrato.

Indicadores de acesso

• Tempo de espera na porta de entrada – classificação de risco

• Tempo de espera para realização de exames diagnósticos - diretrizes clínicas
• Tempo de espera para realização de Procedimentos cirúrgicos de média complexidade – encaminhamento da rede e realização
• Taxa de internação via Pronto Socorro.

Indicadores de efetividade/Processo

• Taxa de Ocupação Operacional
• Tempo Médio de Permanência Geral
• Índice de Rotatividade de Leitos
• Intervalo de substituição de leitos.
• Índice de exames laboratoriais por internação.
• Índice de exames de Diagnóstico por imagem por Internação.
• Índice de exames laboratoriais por consulta.
• Índice de exames de Diagnóstico por imagem por consulta.
• Taxa de complicações associadas a procedimentos diagnósticos
• Taxa de cesárea.
• Taxa de cesárea em primíparas.
• Taxa de complicações associadas a procedimentos terapêuticos
• Taxa de reinternação em 30 dias
• Taxa de internação – indicadores sensíveis à assistência ambulatorial

Indicadores de eficiência - Desempenho

• Taxa de consultas novas/realizadas.
• Taxa de cancelamento de consultas
• Aderência a protocolos clínicos
• Taxa de cancelamento de cirurgias (day-clinic)

Indicadores de Resultado

• Taxa de Mortalidade Hospitalar
• Taxa de mortalidade Institucional
• Taxa de Mortalidade Operatória
• Taxa Hospitalar de Mortalidade Materna
• Taxa Hospitalar de Mortalidade Infantil
• Taxa Hospitalar de Mortalidade Neonatal
• Taxa Hospitalar de Mortalidade Neonatal Precoce
• Taxa de Mortalidade Neonatal intra-Hospitalar, por faixa de peso.

Indicadores de Gestão

• Rotatividade de funcionários (turn over)
• Índice de absenteísmo
• Consultas novas por turno
• Consultas por profissional
• Índice de glosas
• Índice funcionário/leito.
• Índice enfermeiro/leito.
• Índice enfermagem/leito.
• Indicadores econômico-financeiros.
• Consultas novas por turno
• Taxa de incidência de acidente de trabalho.

São inegáveis os esforços, internacionais e também nacionais, no desenvolvimento de propostas de gestão da qualidade da assistência e na avaliação do desempenho de serviços e sistemas de saúde, apoiados em crescente aprimoramento metodológico. Contudo, a sustentabilidade dessas iniciativas depende de questões ainda frequentemente ignoradas, ou seja, aquelas relativas à produção dos registros e dados e a gestão da informação nos serviços de saúde, essenciais para garantir a existência e qualidade dos dados empíricos que irão se constituir na base material para o cálculo dos indicadores e validade das análises a serem desenvolvidas nas etapas posteriores. (Alexander JA, Weiner BJ, Shortell SM, Baker LC, Becker MP).

SOBRE A AUTORA
Formação acadêmica
Serviço Social, Administração hospitalar (incompleto), MBA em Economia e Gestão de Organizações de Saúde, 2002/2003. PUC SP, COGEAE. Monografia “Programa de Comunicação Integrada de Marketing para o modelo Organização Social de Saúde implantado pela Secretaria Estadual de Saúde em São Paulo”.

Experiência Profissional
Atualmente leciona na Escola de Contas do TCM SP – cursos de Planejamento e Controle na Gestão do Sistema Público de Saúde. Diretora do Depto de Gestão de Contratos e Convênios na Secretaria Estadual de Saúde de SP, Consultora por notório saber na Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, Consultora por notório saber na Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo, professora no curso de Formação de Gestores em Saúde pela UNIFESP.

Os artigos aqui publicados não refletem a opinião da Escola de Contas do TCMSP e são de inteira responsabilidade dos seus autores.